林俊男牙醫博士 談「阻塞型睡眠呼吸中止症」

前 言

 我們常常以一個人睡得「鼾聲如雷」來形容他睡得很好，一夜好眠；現代醫學早已證實：「鼾聲如雷」是一種危險疾病─「阻塞型睡眠呼吸中止症」的主要症狀，它代表的是在睡眠時上呼吸道狹窄引起的呼吸亂流，它會導致上呼吸道的重複性阻塞而缺氧，影響病人的睡眠品質，造成白天嗜睡、頭痛、注意力、記憶力下降、甚至高血壓、心肌梗塞、中風等心血管疾病，引起頻尿、性功能障礙等泌尿科問題，甚至有猝死的危險性。

 根據許多研究顯示阻塞型睡眠呼吸中止症與許多疾病互為因果關係，例如心血管疾病、肥胖等代謝性疾病，這個疾病的盛行率佔總人口數的3%以上，40 歲以上的中年男性，甚至可以高達25%；對這疾病的忽視，不但會像糖尿病、高血壓等疾病一樣，引起病患嚴重的併發症，消耗許多醫療資源，提高社會成本。但是由於睡眠醫學的發展是近十年的事，所以在我們早期的醫學教育中完全沒有提到這一個疾病。但是在美國許多醫學院中，不但在胸腔科的課程中會介紹「阻塞性睡眠呼吸中止症」，甚至已在醫學院中開設「睡眠醫學」的課程。

盛行率與社會成本

 中年男性罹病率可高達24%，根據1993 年Terry Young 在美國所做的研究發現：30-60 歲的美國中年人中，有9%的女性及24%的男性，晚上的睡眠檢查符合睡眠呼吸中止症的診斷標準，如果合併有白天嗜睡的症狀，女性有2%，男性則有4%；在美國陸續的一些研究也發現，似乎亞裔及墨西哥裔的美國人比率更高，他們解釋說因為這些族群的顱底骨發育較為扁平，所以上呼吸道相對較小，但是根據其後在香港及韓國的研究發現：亞洲人罹病的機率與美國人幾乎是一模一樣，但是這其中可能未考慮到體重的因素。

 「阻塞型睡眠呼吸中止症」最大的死亡原因其實是車禍及意外傷害，睡眠障礙佔車禍原因的第二位(第一位是酒醉駕車)，每年引起數百億美元的損失，所以美國許多州都立法禁止未治療的「阻塞型睡眠呼吸中止症」病人擁有駕駛執照，飛安會也規定每一位飛機駕駛員須通過睡眠測試。在西班牙及芬蘭的研究顯示，有此疾病的人車禍的機率是正常人的六到七倍，根據美國交通安全委員會(AAA)的統計顯示，睡眠呼吸中止症引起的車禍大多是比較嚴重的死亡車禍，因為這些人因打瞌睡對前方的突發狀況毫無警覺，發生車禍時找不到任何的剎車痕跡；三哩島核能電廠事件，艾克森油輪漏油事件，許許多多個別的公共意外事件都與睡眠疾病脫離不了關係。罹患此疾，不但病患個人的生命財產受損，造成公共安全上的意外，及社會成本的損失。

 定 義

 呼吸中止(Apnea)是指口鼻的呼吸停止超過10秒鐘以上，「阻塞型睡眠呼吸中止症」的定義是指：在「睡眠」當中，上呼吸道「重複」地發生阻塞，使口鼻的呼吸氣流減少或停止10 秒鐘以上，有時會合併有缺氧或醒覺(Arousal)。事實上對所謂呼吸中止症雖有定義，但數年來，許多睡眠醫學家都有不同的看法，目前較一致地是認為：呼吸中止(Apnea)是口鼻的呼吸停止(一說潮氣容積20%以下)超過10 秒鐘以上。呼吸不足(Hypopnea)是指呼吸的潮氣容積(Tidal volume)降低50%(一說60%)以上，(有的定義必須再加上有缺氧4%以上或醒覺)，而睡眠呼吸中止指數(呼吸干擾指數)(Apnea Hypopnea Index or RespiratoryDisturbance Index)：則是指每小時的睡眠當中，呼吸中止(Apnea)加上呼吸不足(Hypopnea)的次數。當此干擾指數(RDI)大於5 以上，就有睡眠呼吸中止症，而目前根據美國睡眠醫學會的定義，呼吸干擾指數(RDI)在5 到15 之間是輕度，15 到30 之間是中度，30 以上是重度。

 症 狀

 阻塞型睡眠呼吸中止症的病人都會打鼾。 

1. 打鼾
 打鼾是阻塞型睡眠呼吸中止症的主要症狀，這類病患每天都會打鼾，不論任何睡姿都會，我們稱之為習慣性打鼾(habitual Snore)，而且他的鼾聲通常不太規律，會忽大忽小聲，間斷十數秒鐘後會有一個猛爆型的鼾聲出現，但是不是每個打鼾的人都會阻塞型睡眠呼吸中止症，約只有20%左右打鼾的人會有問題。

2. 白天嗜睡
 許多病患會抱怨白天嗜睡，甚至影響到白天的工作，不管何時，只要一坐下就睡著，甚至開車到路口等個紅綠燈也會睡著，但是相反的，有許多病患雖已有重度的睡眠呼吸中止症，卻沒有嗜睡的症狀，在台灣我的經驗是許多人都自稱並不嗜睡，但是仔細一問，有人是看電視都會睡著，有人則是要靠咖啡、茶等來提神，所以醫師在詢問症狀時一定要小心。
 
3. 夜間嗆咳或喘息
 有一些病患在睡到一半時會嗆到口水或驚醒而喘息。

4. 家人目睹呼吸中止
 許多家人因目睹病患夜間睡眠呼吸會中斷而帶病患來求醫，些家人會抱怨說不是打鼾讓他睡不著，而是沒有鼾聲的時候，深怕另一半一口氣接不上來走了，讓他緊張地睡不著。

5. 夜間多尿
 許多較嚴重的病人，夜間常會需要起床3 到4次，有些還會被泌尿科醫師當作攝護腺肥大，多尿的原因可能是因為夜間缺氧造成抗利尿激素(ADH)分泌減少。

6. 性慾下降
 由於睡眠品質不加，缺氧或因為快速動眼期的減少，使病患的性慾下降。睡不飽、頭痛、記憶力下降、脾氣暴躁等都常常是家屬抱怨的症狀，但是病患自己常常沒有自覺。

危險因子

 四十歲以上肥胖的男性是最大的危險族群。根據流行病學的調查有以下危險因子的人最易患有睡眠呼吸中止症。

1.  男性：根據統計，男性罹病的機率是女性的二到八倍，但當女性到達更年期之後，其罹患的機率會上升到與男性一樣高。
2.  年紀：四十歲後機率會逐漸上升，到六十歲則達到高峰期。
3.  肥胖：肥胖是造成睡眠呼吸中止症的一個重要原因，根據研究發現：身體質量指數(BMI)與睡眠呼吸干擾指數呈正相關。
4.  頸圍：男性頸圍大於43 公分，女性大於38 公分者較易罹病。
5.  扁桃腺肥大(Tonsillar hypertrophy)
6.  鼻中隔彎曲(Nasal septal deviation)
7.  下顎後縮(Retrognathia) 或下顎過小(micrognathia)
8.  特殊基因疾病：例如 Treacher Collins， Down syndrome， Apert’s syndrome， achondrophasia。
9.  內分泌疾病：如甲狀腺功能低下，肢端肥大症。
10.  酒精，鎮定劑及安眠藥。

 診斷

 睡眠多項生理監測儀(polysomnography)是診斷睡眠呼吸中止症的黃金準則(Gold Standard)。目前要確立睡眠呼吸中止症的檢查方法要靠「睡眠多項生理監測儀(polysomnography-PSG)」： 睡眠多項生理監測儀(polysomnography) 結合了： 腦波(EEG)，眼動圖(EOG)，肌電圖(EMG)，心電圖(EKG)，口鼻呼吸氣流(Nasal/oral air flow)，胸腹呼吸動作(Respiratory movement) ，麥克風，脈衝式血氧濃度偵測儀(Pulse oximetry)，以及依據個別需求加裝其他儀器，如：完整的腦波圖，食道酸鹼測試(Ph meter)，經鼻持續陽壓呼吸輔助器(Nasal CPAP)，尿動力學測量(URODynamic)，食道胸腔壓力測量(esophageal pressure， Pes)，吐氣二氧化碳檢測(Pet CO2)，其他部位之肌電圖(Rt Lt Tibial，Arms， Masseter， Diaphragm)等等，將病患整夜的訊號記錄在電腦內，第二天再作分析，一般分析必須以30 秒為一單位(Epoch)分析睡眠的stage 及其中發生的事件(Events)如呼吸中斷、醒覺(arousal)、肢動(limbs movement)等，整夜至少須記錄到6 小時，所以分析時至少須有720 Epoch 的報告，可知這是一項多麼費時費力的檢查。

 其他輔助性的檢查方式包括

1. 問卷
 有打鼾問卷(Snore Outcome Survey)及嗜睡問卷(Epwerth Sleepiness Scale)等，可以幫忙我們了解病患症狀的嚴重度，但準確度不高，其分數高低雖與呼吸干擾指數有線性相關，但解釋力約只有2-3成。
 
2. 側顱X 光(Ceptalometry)、斷層掃描(CT)、或核磁共振(MRI)側顱X 光可以幫助我們了解病患的上呼吸道顱顏骨是否有異常，它對骨骼的相對位置較為清楚，但是在軟組織及左右的相關位置則較不易正確的評估，CT 特別是三度空間的CT，可以清楚地顯示出病患上呼吸道空間及軟組織的大小及關係，但是價格昂貴，不易在每個病患身上執行。目前快速的MRI 每秒可以至少掃過一次，而且沒有放射線的困擾，少數單位用來測量睡著之後的上呼吸道大小，但只有適用在研究，無法廣泛的應用。
 
3. 喉鏡
 喉鏡加上müller maneuver，(捏著鼻子用力吸氣)可以看到喉部的塌陷情形(collapsibility)，有的學者在病患睡著後使用喉觀察喉部阻塞的情形，但仍僅限於研究性質。
 
4. 經皮血氧監測器(pulse oximeter)
可於夜間監測病患缺氧的情形，如使用良好的條件篩選，可找出嚴重的睡眠呼吸中止症病患，但其準確性(specificity)不高，亦即當它顯示正常仍無法排除罹病。
 
5. 病理生理學
 解剖構造異常、神經學、呼吸驅動力、遺傳學等原因綜合之下造成睡眠呼吸中止症的發生。
 
6. 解剖上
 解剖構造上的異常是造成上呼吸道狹窄的主要原因，這些異常也包括扁桃腺的肥大、舌頭太大、下頜骨後縮成發育不良，造成舌頭後縮，耳黏膜肥後或鼻中隔彎曲，甚至是肥胖，只要是任何原因造成上呼吸道狹窄都是引起睡眠呼吸中止症的疾病因子。
 
7. 神經學上
 一般的人在睡眠之後，所有的肌肉皆會鬆弛下圖一： 30 秒(1 epoch)的PSG， 請注意圖中口鼻呼吸中斷長達20 秒以上，其後引起arousal，呼吸又回復正常後又可在麥克風看到鼾聲出現，特別是在快速動眼期時，肌肉的張力是最低的，這個時候若原先上呼吸道本就較狹窄，在肌肉鬆弛後自然會造成上呼吸道的阻塞。若病患有神經學上的缺損，例如中風等原因，自然會更加重呼吸道阻塞的程度。

8. 呼吸驅動力上
 正常的人在白天若是氧氣下降或二氧化碳上升，皆會促使呼吸加快，但在睡眠之後，因化學接受器的反應變遲鈍了，所以縱使呼吸道阻塞了，二氧化碳上升了，仍無法驅使呼吸加快來代償。
 
9. 遺傳學上
 打鼾甚至呼吸中止症是有家族性的，我們可以發現一家人中只要有一個人打鼾，其他的家屬特別是男性，年紀大了，或肥胖時大多也會打鼾，基本上顱顏的形狀本來就是遺傳的，神經肌肉的張力，甚至肥胖都與遺傳息息相關。所以遺傳基因絕對與睡眠呼吸中止症相關。當各種原因合併之下，使病患在睡眠之後，上呼吸道阻塞而造成呼吸中斷，此時胸腹部仍有呼吸的動作，但是氧氣就無法進入下呼吸道，病患就會合併缺氧及二氧化碳上升，進而促使呼吸的肌肉動作加劇以吸入空氣，因而使胸腔內的負壓上升，一些研究證實這些上升的負壓會由負5 到10cmH2O，上升到負80 甚至100 cmH2O，這些負壓使靜脈迴流上升，右心房右心室擴張，甚至壓迫心室中膈壓迫向左心室，使心輸出量減少。

當胸內負壓達到某一強度時，會引起病患由睡眠而產生醒覺(Arousal)，(一說是二氧化碳上升引起arousal，但個人認為負壓造成較為正確)，病患肌肉在醒覺之後又回復張力，所以上呼吸道打開來，又能開始呼吸，但是當呼吸正常後，病患又漸漸進入睡眠，所以呼吸又再度中斷。如此一再重複的呼吸中斷及覺醒，在一晚的睡眠中可發生數百次，氧氣濃度可降低至50%以下，所以病患才會產生白天嗜睡、頭痛及高血壓、心臟痛等。